Diferencias entre HMO y PPO y uso de seguro médico en otros estados

Tarro de píldoras médicas abierto.
Cuáles son las diferencias entre un HMO y un PPO:. Chris Stein. Getty Image.

En cumplimiento con ACA, también conocido como Obamacare, casi todas las personas que residen habitualmente en EE.UU. deben tener seguro médico. A la hora de comprarlo surge la duda de si es mejor contratar un HMO o un PPO y de si ese seguro cubre accidentes y enfermedades cuando se viaja a otros estados.

La importancia de elegir un buen seguro médico y de tener la cobertura geográfica que se necesita es importante no solo desde el punto de vista de la salud sino también del económico. Según un informe reciente de la Kaiser Family Foundation, uno de cada cuatro estadounidenses entre 18 y 65 años tiene problemas para pagar las facturas médicas, a pesar de tener seguro médico y sería la principal causa de bancarrota en el país.

Este artículo se propone ayudar a evitar esos graves problemas explicando qué es un HMO y un PPO, las ventajas de cada uno y, finalmente, qué ocurre si se viaja a otro estado se produce un accidente o surge una enfermedad y se debe buscar asistencia médica.

También aspira despejar la duda de qué hay que hacer si se tiene un PPO o un HMO pero se desea recibir tratamiento en un hospital en otro estado o consultar con un especialista para obtener una segunda opinión en un estado diferente al de residencia. Finalmente, también se alude a cuáles son las opciones para seguros médicos para migrantes indocumentados y turistas extranjeros.

¿Qué significa HMO y PPO en seguro médico de EE.UU.?

Las aseguradoras médicas ofrecen variaciones de diferentes tipos de contratación de seguros. Las principales son el las Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) o las Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés).

Las aseguradoras contratan servicios profesionales con médicos, enfermeras, laboratorios, hospitales, farmacias, etc., y HMO y PPO se refiere al tipo de contrato con el que el asegurado va a relacionarse con esos profesionales o servicios sanitarios.

El HMO o el PPO puede ser proporcionado por la empresa para la que se trabaja o comprado directamente por el asegurado, ya que en muchos casos las empresas no dan seguro médico a sus empleados.

Sin embargo, entre las que sí lo dan, frecuentemente brindan a los empleados la posibilidad de elegir entre diferentes tipos de HMO y PPO.

Información básica sobre los HMO

La contratación de un HMO da derecho a elegir médico de atención primaria, que puede ser un internista o un doctor de familia y también a un pediatra. En algunos casos, a un ginecólogo dentro de la red de profesionales contratados , conocida en inglés como network.

Esos médicos son el primer punto de contacto con el paciente y se les conoce por el nombre PPC, que son sus siglas en inglés . Son lo que se conoce como PPC, por sus siglas en inglés. Eso significa que en caso de enfermedad o consulta primero hay que cerrar una cita con el PPC.

El doctor decidirá si se necesitan análisis, rayos, otros procedimientos o ver a un médico especialista dentro de la red de servicios médicos dentro de ese HMO. Si ese es el caso, dará un volante o referencia, que en inglés se conoce como referral.

Si se acude a un profesional o laboratorio fuera de la red, se tendrá que pagar todo o casi todo el gasto ocasionado por esa visita. Salvo en casos muy concretos, como que la red de del HMO no tenga quien realice un determinado procedimiento, técnica o carezca de un especialista. En este punto es recomendable leer y tener claras todas las condiciones particulares de cada contrato de seguro médico.

En caso de emergencia se puede ir a cualquier médico. Pero leer bien y entender claramente lo que en cada caso se considera una emergencia porque si el seguro no lo considera así, el paciente acabará pagando por el servicio.

En cuanto a los pagos, hay que hacer frente al co-pago cada vez que se va al médico, servicios extra, ingresos hospitalarios o medicinas. Están todos especificados en el contrato.

Información básica para entender qué es un PPO

En el PPO no se necesita tener un médico de cabecera, lo que en el HMO se conoce como PPC. El paciente puede ir a cualquier doctor dentro de la red de profesionales preferidos.

Tampoco se necesita un volante o referencia para ir a un especialista dentro de la red. La excepción suelen ser procedimientos caros, como los MRI.

Además, algunos doctores especialistas tienen por costumbre no aceptar pacientes que previamente no han pasado por un médico de atención primaria. Ese es un punto que hay que aclarar al cerrar una cita.

Si sólo se va a médicos y hospitales dentro de la red de profesionales preferidos del PPO, sólo se pagará el deducible anual (annual deductible, en inglés) y, dependiendo de cada contrato, también puede haber un co-pago.

El deducible anual es la cantidad de dinero que el paciente debe gastar en servicios médicos por año antes de que el seguro comience a actuar. Puede haber uno por persona y otro familiar. Por ejemplo, si el deducible anual es de $250 eso quiere decir que hasta que el paciente haya gastado esa cantidad por año el seguro no comenzará a pagar.

Además, si se decide ir a un servicio médico que no está incluido en la red de profesionales preferidos – lo que se conoce con el nombre de out-of-network–, deberá pagarse la factura al completo y luego reclamar al PPO para que regrese parte de ese importe. El porcentaje varía de contrato a contrato.

Por ejemplo, si se acude a un doctor fuera de la red de proveedores del PPO y éste cobra $100 por una consulta, el paciente deberá pagarlos en su totalidad. Posteriormente, si no ha gastado el deducible anual, ahí se queda la cosa.

Pero si ya se ha utilizado, entonces se reclama al PPO por un porcentaje fijado previamente en el contrato. Por ejemplo, si fuera un 50 por ciento, eso significaría que la aseguradora regresaría $50 pero de los otros $50 el único responsable sería el paciente.

¿Es mejor un HMO o un PPO?

Eso depende de las circunstancias de cada asegurado y de las de sus familias. En general puede decirse que el PPO ofrece más libertad a la hora de elegir, pero resulta más caro.

En todo caso, antes de contratar o de utilizar un servicio médico es muy importante entender bien las particularidades del seguro médico. No todos los HMO son iguales ni tampoco todos los PPO ofrecen lo mismo.

POS, indocumentados y turistas

Hay otras posibilidades menos conocidas, como los POS, o plan punto de servicio. Es una mezcla entre un HMO y un PPO ya que los pacientes con este tipo de seguro médico deben designar a un médico de cabecera pero pueden visitar profesionales sanitarios fuera de su red.

Por otra parte, los migrantes indocumentados no pueden beneficiarse de Obamacare, por lo tanto, no pueden comprar seguro médico por medio de ese programa.

Sin embargo, sí pueden comprar un seguro médico pero es muy importante asegurarse de que cubren en caso de haber un problema y teniendo en cuenta la situación migratoria. Además, algunas municipalidades brindan este servicio como, por ejemplo, Los Angeles o San Francisco, a través del programa Healthy. En todo caso, siempre se tiene derecho a atención médica de urgencia, sin importar el estatus legal.

Por último, como información importante para turistas destacar que es importante que viajen a los Estados Unido con seguro médico, ya que el costo de la medicina en Estados Unidos es muy alto.

Si se causa un gasto al sistema público como Medicaid esto puede dar lugar a la cancelación de la visa por considerarse una carga pública o a su no renovación.

Este punto salta muchas veces en relación a nacimientos de niños de turistas en los Estados Unidos cuando los padres no han pagado los gastos del alumbramiento.

HMO y PPO en otros estados

En cumplimiento de Obamacare, todas las personas que tienen en EE.UU. un HMO o un PPO pueden recibir en estados diferentes a los de su residencia habitual tratamientos por emergencias que pongan en riesgo la vida. La única excepción es el estado de Hawaii donde esta regla no aplica.

Eso no quiere decir que el seguro va a cubrir todo el gasto, sino que además deberá mirarse las características de cada seguro y si se recibió el tratamiento para la emergencia en un hospital dentro de la red o fuera de la red.

Antes de viajar a otro estado diferente por razones de trabajo o vacaciones es fundamental saber claramente qué considera emergencia el seguro de cada uno porque puede que el seguro no la califique como tal y se acaba pagando por el servicio médico.

En el caso de consultas rutinarias, ingresos en hospitales especializados en enfermedades graves o consultas médicas para obtener una segunda opinión realizadas en estados distintos al del lugar de residencia habitual, los PPO y HMO no cubren ningún gasto. En el pasado podía encontrarse grandes aseguradoras que sí lo hacían, pero ya no es así.

Por lo tanto, si se quiere estar asegurado en todo el territorio nacional de los EE.UU. más allá de las emergencias es necesario contratar otro seguro médico, lo cual puede hacerse de dos formas:

  • cobertura adicional, conocida en inglés como supplemental coverage
  • compra de un seguro catastrófico, catastrophic coverage en inglés

Este es un artículo informativo. No es asesoría legal.

Puntos Clave: HMO, PPO y seguro médico en otros estados

HMO: debe elegirse médico de cabecera y pediatra, Necesarias las referrals para ir a especialista. Menos libertad que PPO pero más barato.

PPO: se puede ir a médicos fuera de la red. No son necesarias las referrals. Más libertad para elegir médico pero más caro que HMO.

Cobertura estados diferentes a los de residencia habitual: solamente emergencias con riesgo para la vida. Hawaii siempre excluido.

Seguro para otros estados para viajes, por trabajo, segunda opinión médica, etc: comprar seguro adicional o catastrófico.

Este es un artículo informativo. No es asesoría legal.