Cuál es la diferencia entre un HMO y un PPO y cuál es mejor

Información que debes saber y entender antes de comprar un seguro médico

Hay diferencias importantes entre un HMO y un PPO
Cuáles son las diferencias entre un HMO y un PPO:. Chris Stein. Getty Image.

A la hora de contratar un seguro médico surge la duda de si es mejor contratar un HMO o un PPO. Antes de decidir hay que entender lo básico: ¿cuáles son las diferencias y cuál es la mejor para cada uno?

Es muy importante entender esto antes de contratar un seguro médico en cumplimiento de Obamacare.

Las aseguradoras médicas ofrecen variaciones de diferentes tipos de contratación de seguros. Las principales son el las Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) o las Organizaciones de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés).

Lo primero que hay que entender es que las aseguradoras contratan servicios profesionales con médicos, enfermeras, laboratorios, hospitales, farmacias, etc. Y HMO y PPO se refiere al tipo de contrato con el que el asegurado va a relacionarse con esos profesionales o servicios sanitarios.

Información básica para entender qué es un HMO

Si contratas un HMO podrás elegir a un médico de atención primaria, que puede ser un internista o un doctor de familia.

También podrás escoger a un pediatra y, en algunos casos, a un ginecólogo dentro de la red de profesionales contratados (network). Ellos serán el primer punto de contacto. Son lo que se conoce como PPC, por sus siglas en inglés.

Si te encuentras mal o necesitas que el médico te vea tienes que ir a tu PPC. El doctor decidirá si necesitas hacer análisis, rayos, otros procedimientos o ver a un médico especialista dentro de la red de servicios médicos dentro de ese HMO.

Si ese es el caso, te dará un volante o referencia, que en inglés se conoce como referral.

Si vas a un profesional o laboratorio fuera de la red tendrás que pagar todo o casi todo el gasto ocasionado por esa visita. Salvo en casos muy concretos, como que la red de tu HMO no tenga quien haga un determinado procedimiento, técnica o carezca de un especialista.

Habrá que ver las condiciones de cada contrato de seguro médico.

En caso de emergencia se puede ir a cualquier médico. Pero leer bien y entender claramente lo que en cada caso se considera una emergencia.

En cuanto a los pagos, hay que hacer frente al copago cada vez que se va al médico y por servicios extra, que están todos especificados en el contrato, como servicios hospitalarios, medicinas (remedios) o ciertos procedimientos.

Información básica para entender qué es un PPO

En el PPO no se necesita tener un médico de cabecera (lo que en el HMO se conoce como PPC). Puedes ir cualquier doctor dentro de la red de profesionales preferidos.

No se necesita un volante o referencia para ir a un especialista dentro de la red. La excepción suelen ser procedimientos caros, como los MRI. Además, algunos doctores especialistas tienen por costumbre no aceptar pacientes que previamente no han pasado por un médico de atención primaria. Eso es un punto que hay que aclarar al cerrar una cita.

Si te mueves dentro de la red de profesionales preferidos de tu PPO, pagarás el deducible anual (annual deductible) y, dependiendo de cada contrato, también un copago.

El deducible anual es la cantidad de dinero que debes gastar en servicios médicos por año antes de que el seguro comience a actuar.

Puede haber uno por persona y otro familiar. Por ejemplo, si el deducible anual es de $250 eso quiere decir que hasta que te hayas gastado esa cantidad por año el seguro no comenzará a pagar.

Si decides ir a un servicio médico que no está incluido en la red de profesionales preferidos vas a un médico, laboratorio, etc que se conoce con el nombre de out-of-network. En estos casos tendrás que pagarle al médico la factura al completo y luego reclamar al PPO para que te devuelva parte de ese importe. El porcentaje varía de contrato a contrato.

Por ejemplo, si vas a un doctor fuera de tu red de proveedores y éste te cobra $100, deberás pagarlos. Si no has gastado el deducible anual, ahí se queda la cosa. Pero si ya lo has utilizado entonces le reclamarás al PPO por un porcentaje fijado previamente en el contrato.

Por ejemplo, si fuera un 50% eso significaría que la aseguradora te devolvería $50 pero de los otros $50 serías tú el único responsable.

¿Es mejor un HMO o un PPO?

Eso depende de las circunstancias de cada asegurado y de las de sus familias. En general puede decirse que el PPO ofrece más libertad a la hora de elegir, pero resulta más caro.

En todo caso, antes de contratar o de utilizar un servicio médico es muy importante entender bien las particularidades del seguro médico. No todos los HMO son iguales ni tampoco todos los PPO ofrecen lo mismo.

Información general, para indocumentados y para turistas

Hay otras posibilidades menos conocidas, como los POS, o puntos de servicio. Si eres un ciudadano reciente o un inmigrante, ten claro cómo te afecta la nueva ley del seguro médico.

Si tienes dudas sobre qué significan los conceptos que aparecen en los seguros médicos, puedes consultar (en inglés) esta lista de los más comunes. Son explicados en un modo que es fácil de entender.

Los indocumentados no pueden beneficiarse de Obamacare. Pero sí pueden comprar un seguro médico. En todo caso siempre se tiene derecho a atención médica de urgencia, sin importar el estatus legal.

Por último, como información importante para turistas destacar que es importante que viajen a los Estados Unido con seguro médico, ya que el costo de la medicina en Estados Unidos es muy alto.

Si se causa un gasto al sistema público como Medicaid esto puede dar lugar a la cancelación de la visa. Este punto salta muchas veces en relación a nacimientos de niños de turistas en los Estados Unidos cuando los padres no han pagado los gastos del alumbramiento.

El bebé adquiere la ciudadanía pero los padres pueden quedarse sin visas.

Este es un artículo informativo. No es asesoría legal.

 

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Rodríguez, María. "Cuál es la diferencia entre un HMO y un PPO y cuál es mejor." ThoughtCo, Feb. 14, 2017, thoughtco.com/diferencias-entre-un-hmo-y-un-ppo-1965081. Rodríguez, María. (2017, February 14). Cuál es la diferencia entre un HMO y un PPO y cuál es mejor. Retrieved from https://www.thoughtco.com/diferencias-entre-un-hmo-y-un-ppo-1965081 Rodríguez, María. "Cuál es la diferencia entre un HMO y un PPO y cuál es mejor." ThoughtCo. https://www.thoughtco.com/diferencias-entre-un-hmo-y-un-ppo-1965081 (accessed January 22, 2018).